Der wirksamste antibakterielle Wirkstoff in der Zahnmedizin

Die mechanische Mundhygiene mit Zahnbürste und Zahnpaste – ergänzt durch eine Interdentalraumreinigung – ist immer noch die wichtigste Maßnahme zur Prophylaxe der häufigsten dentalen Erkrankungen Karies und Gingivitis sowie generell auch zur Prophylaxe der Parodontitis und Periimplantitis.

Während in Umfragen (z.B. DMS IV Studie) jeweils 73 Prozent der Kinder, Jugendlichen bzw. Erwachsenen sowie 61 Prozent der Senioren angeben, ihre Zähne zweimal täglich zu putzen, zeigen allerdings Untersuchungen und Verkaufszahlen, dass die Mundhygiene bei vielen Menschen keinen hohen Stellenwert besitzt. Dadurch sind die dentalen Erkrankungen (vor allem die Gingivitis) so weit verbreitet, dass man sie auch als „Epidemien“ oder Volkskrankheiten bezeichnen kann. Es wird zwar auch immer wieder diskutiert, ob eine Gingivitis überhaupt Krankheitswert hat, jedoch sind chronische Entzündungswerte eine Herausforderung für das Immunsystem und vom allgemeinmedizinischen Aspekt her zu vermeiden.

Immer häufiger sind mittlerweile Parodontalerkrankungen anzutreffen, wobei dies allerdings eine Konsequenz aus dem durchaus positiven, längeren Zahnerhalt ist. Außerdem führen die länger erhaltenen Zähne mit zunehmendem Lebensalter auch zu einem höheren Risiko für Wurzelkaries, was eine weitere Herausforderung für den Zahnarzt darstellt.

Mundhygiene. Nicht immer ist nur mangelnde Motivation zur Mundhygiene die Ursache für die dentalen Erkrankungen. Häufig kann diese aufgrund manueller Defizite, vor allem auch im Alter nicht ausreichend durchgeführt werden. Insbesondere bei Behinderten ist meist ein selbstständiges Zähneputzen nicht möglich und für die betreuenden Personen fast unmöglich, mit der Zahnbürste alle Zähne zu erreichen. Neben einer Gegenwehr erschwert ein starker Muskeltonus das adäquate Putzen der Zähne. Elektrische Zahnbüsten können die Mundhygiene erleichtern, jedoch nicht alle Probleme eliminieren.

Schließlich ergeben sich auch für gesunde Personen Situationen, in denen Zähne vorübergehend nicht geputzt werden sollen oder können. Dies kann nach Extraktionen, Implantationen, parodontal-chirur-gischen oder größeren kieferchi-rurgischen Eingriffen der Fall sein. Hier sollte unbedingt von antibakteriellen Maßnahmen zur Unterstützung der mechanischen Mundhygiene oder zum kurzfristigen Ersatz Gebrauch gemacht werden.

Goldstandard. Der Wirkstoff Chlorhexidin gilt als Mittel der Wahl bei den antibakteriellen Wirkstoffen zur Anwendung in der Mundhöhle. Das kationische Molekül lagert sich bevorzugt an die negativ geladenen Anteile sowohl von Bakterien als auch von Zahnoberflächen (Proteine der Pellikel) und Mucosamembranen an, so dass es bereits die Bildung der dentalen Plaque unterbinden kann, hauptsächlich aber den Bakterienstoffwechsel hemmt bzw. zu einer völligen Zerstörung der Bakterienzellen führen kann. Diese Eigenschaften sind der Grund für seine hohe „Haftkraft“ in der Mundhöhle (Substantivität) über die reine Spülzeit hinaus. Während viele andere, ebenfalls hoch wirksame antibakterielle Wirkstoffe nach der Anwendung relativ schnell wieder ausgeschieden (ausgespuckt oder verschluckt) oder inaktiviert werden, zeigt Chlorhexidin nachgewiesenermaßen eine kontinuierliche antibakterielle Wirkung in seiner aktiven Form über einen Zeitraum von mehr als zwölf Stunden. Dadurch werden auch Bakterien, die die oralen Gewebe und den Speichel rasch wiederbesiedeln, abgetötet oder in ihrer Wirkung gehemmt.

Langbewährter Wirkstoff. Erste Erwähnung findet Chlorhexidin im Jahr 1954 als dieser Wirkstoff von einer Arbeitsgruppe um Davies entdeckt bzw. entwickelt wurde (Imperial Chemical Industries, ICI). Nur wenige Jahre danach findet er Anwendung in der Urologie sowie in der Augenheilkunde. Die Arbeitsgruppe um Harald Löe machte Chlorhexidin dann ab dem Jahr 1970 in der Zahnmedizin bekannt.

Chlorhexidin ist einer der am meisten untersuchten Wirkstoffe. Gibt man in der medizinischen Datenbank „Pubmed“ das Stichwort „chlorhexidine“ ein, so erscheinen 5761 Treffer, alleine im Jahr 2008 findet man 1001 Publikationen, die auf das Stichwort reagieren. Darunter findet man 79 Übersichtsarbeiten (Reviews).

Wirkungsmechanismus. Chlorhexidin – ein Bisbi(di)guanid – ist eine Substanz, die (neben ihrer positiven Ladung) auch oberflächenaktive, lipophile und hydrophile Eigenschaften besitzt. Chlorhexidin ist in der Lage, sich an die anionischen (Phosphat-, Sulfat- und Carboxylat-) Gruppen der Bakterienoberflächen zu binden, was zu einer Erhöhung der Permeabilität der Zelle bzw. zu einer Störung im osmotischen Gleichgewicht führt. So werden wichtige Stoffwechselvorgänge im Bakterium gestört bzw. durch eine Perforation der Zellmem-bran kommt es zum Ausfließen des Zytoplasmas, also einer völligen Zerstörung des Bakteriums. Diese bakteriostatischen und bakteriziden Eigenschaften können aber nicht unbedingt direkt niedrigen oder hohen Konzentrationen zugeordnet werden, so wie es in der Literatur oft zitiert wird. Bakterizide Eigenschaften (also das Einreißen von Löchern in das Bakterium) können auch schon durch niedrige Konzen-trationen bewirkt werden (prinzipiell durch wenige Moleküle), natürlich ist aber die Wahrscheinlichkeit bei hohen Konzentrationen höher.

Chlorhexidin hat ein breites antimikrobielles Spektrum, es wirkt gegenüber Bakterien (gram+ und gram-), Hefen, Dermatophyten, Schimmelpilzen und lipophilen Viren. Chlorhexidin wird aufgrund seiner hohen Effektivität auch als Antiseptikum bezeichnet.

In verschiedenen Studien konnte nachgewiesen werden, dass es kompatibel zu den herkömmlichen Antibiotika ist, dass sich also dieses Antiseptikum und Antibiotika nicht negativ beeinflussen.

Zur Prophylaxe. Durch seine hohe Effektivität reduziert Chlorhexidin die Speichelbakterienzahlen drastisch und hemmt damit die Plaquebildung auf den Zähnen (Abbildung 1 und 2). Am effektivsten geschieht dies, wenn die Zähne weitestgehend plaquefrei sind. Aber Chlorhexidin kann auch in gewisser Weise den Biofilm auf den Zähnen durchdringen und damit bestehende Plaque bis zu einem gewissen Grad inaktivieren. Mit der Plaquehemmung wird prinzipiell allen Biofilm-basierten, oralen Erkrankungen (Karies, Gingivitis, Parodontitis, Periimplantitis sowie Wundheilungsstörungen) vorgebeugt, die wichtigste, direkte und am besten nachgewiesene Wirkung ist aber zunächst die Vermeidung einer Gingivitis.

Eine gezielte Schleimhautantiseptik vor jeder zahnärztlichen Behandlung durch einminütiges Spülen mit Chlorhexidin (z.B. 10 ml einer 0,2-prozentigen CHX-Lösung) wird auch in den Richtlinien des Robert-Koch-Instituts (RKI 2006) ausdrücklich empfohlen, um die Keimbelastung der Mundhöhlenflora bzw. des Aerosols zu reduzieren (Abbildung 3). Auch wenn die RKI-Richtlinien Chlorhexidin favorisieren, sei hier erwähnt, dass für solch eine kurzfristige Reduktion auch andere antibakterielle Wirkstoffe möglich wären, da hier die Substantivität keine so große Rolle spielt.